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高血压脑出血临床研究和治疗
http://www.szjkw.net 苏州健康网 2004-11-08

  脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血,高血压是脑出血最常见的原因。近年来脑出血发病率有逐年增高的趋势,约为81/10万*年,脑出血的病死率为38-43% 。长期以来,国内外对缺血性脑血管病基础与临床相关研究进展较快,而对脑出血的研究相对滞后。该病的年轻化趋势促使我们重新关注基础和临床研究,开展临床随机对照多中心试验对总结制定有效的治疗方案有重大意义。

  一、脑出血的病理损伤机制以及近况

  脑出血的病理损伤机制近年研究认为大致如下:

  (1) 血肿自身因素:除有因血肿扩大的占位效应以外,现认为血肿可释放毒性物质,如凝血酶、血红蛋白等对周围脑组织造成直接损伤,国内外学者的研究认为低剂量凝血酶能保护神经和胶质细胞,大剂量凝血酶则对脑细胞有损伤作用,且认为早期脑水肿是凝血酶的细胞毒作用,后期则是血脑屏障破坏的结果。

  (2) 脑出血后的脑血流和代谢的改变:现已证实,在脑出血后血肿周围有局部脑血流量的下降,进而形成继发缺血性损伤。动物实验证明:脑血肿周围可有缺血半暗带存在,但临床试验结果尚有争议,对血肿周边的乳酸和 ATP 含量检测提示,可能存在局部的能量利用障碍。

  (3) 继发性脑水肿:现认为,脑出血后脑水肿的形成是多种因素共同作用的结果,主要涉及凝血酶的损伤、血红蛋白及其分解产物、血块回缩、血浆蛋白渗出等。大致有三个阶段:早期(发病数小时)是因为血块回缩、血脑屏障渗透性升高、血浆蛋白集聚、流体静力压升高;第二阶段(24小时)是因为凝血酶的作用;第三阶段(大约3天)是因为红细胞溶解和血红蛋白的毒性作用。

  (4) 其他:主要有血肿外的血管活性物质、补体复合物对脑组织的损伤,轻、中度的脑缺血诱发神经细胞调亡。

  二、脑出血的临床研究近况

  近年,针对血肿周围水肿体积动态变化的研究,国外学者在硬膜外或脑表面放置电极测定脑电阻抗(CEI),能灵敏地反映脑组织水分的迁移与总量的变化,但研究尚处于动物实验阶段,我国重庆医科大学王健等已将该种无创性检测手段用于人体高血压性脑出血患者,并与 CT 检查结果比较研究,结论是无创性 CEI 检测可较敏感地反映人大脑组织含水量的变化。此外,复旦大学附属华山医院董强等利用氙 -CT (xenon-CT)定量动态观察了脑血肿区和水肿区的血流量变化,该项研究对于血肿周围组织是否存在缺血以及缺血持续的时间和它在组织损伤中的作用有重要意义。

  高血压脑出血临床研究方面,关健伟等对40例高血压脑出血患者的预后分析表明,脑出血的预后与性别、意识、血糖、外周血白细胞、出血是否破入脑室以及是否合并有消化道出血等因素无显著相关,与穿刺治疗时机、出血量以及是否发生脑疝等因素高度相关,年龄(以70岁为界)对脑出血的预后也有显著的影响。

  关于高血压脑出血手术治疗窗问题,2003年上海市17家医院按多中心、前瞻性、随机对照原则临床研究,结果表明,高血压性脑出血患者手术时机选择在发病后7-24小时进行,其手术疗效较好,术后颅内再出血风险及全身并发症发生率较低。

  笔者近年来对高血压脑出血患者的急性期凝血、纤溶功能研究,发现脑出血患者有一过性凝血功能增强,继发纤溶亢进的过程,对内科治疗方案选择有一定指导意义。国内已有学者应用复方丹参注射液对脑出血急性期治疗,以改善微循环、减轻脑水肿、促进血肿吸收,这方面临床研究值得进一步探讨。

  三、脑出血的临床治疗现状

  1、高血压的处理:血压升高在脑出血中常见,这与血肿扩大和预后有关,约40%的病人在发病后24小时内血肿扩大,现仍不清楚血压控制后早期血肿扩大的发生率是否下降。对于小量及中等量出血病人,在一定范围内降低血压时,他们的自身调节机制仍保存,支持积极处理血压。但是过度降压会降低脑灌注压,引起脑损伤加重,因为此时颅内压增高情况下,血压升高是一种保护性反应。一般而言,对有高血压史的病人应使平均动脉压维持在100-130mmHg,对颅内高压的病人应监测ICP ,使脑灌注压(CPP)维持在70-100mmHg。手术后平均动脉压不宜超过110mmHg。

  2 、颅内高压的处理:目前尚缺乏非损伤性颅内压监测设备,临床是以连续观察病人意识变化、生命体征及神经缺失征、头颅CT等方法来综合评价颅内压的变化。所有治疗颅高压的目的是使 ICP<20 mmHg, CPP>70mmHg。气管插管和过度换气与渗透疗法常常是降低颅内压和逆转即将发生脑疝的最快方法。多数病人此举可降低颅内压25-30%,对过度换气无反应的颅高压病人其预后较差。还需要注意的是:此项措施应适时选择病人使用,不能作为常规或预防性措施任意使用。渗透疗法中甘露醇是最广泛用于治疗脑水肿的药物,但是滥用可导致水、电解质紊乱、肺水肿和脑水肿反跳,甚至肾功能损害等,对小量或中量脑出血患者,一般推荐使用“半剂量”甘露醇,可8小时与速尿交替使用,一般只推荐使用5天。其他可选用人体白蛋白、抑肽酶等,对高血压脑出血病人皮质类固醇脱水治疗颅高压可能无效。对有脑积水的病人需要作脑室外引流。

  3 、外科手术治疗:目前手术方法有传统的开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术,近年来国内外开展微创血肿清除术还有待 RCT 疗效评价。

  4 、药物治疗:凝血酶抑制剂水蛭素还处于实验阶段,抑制补体活化剂,如 N- 乙酰肝素处于实验阶段。神经保护剂,如胞二磷胆碱、钙通道阻滞剂等动物实验有效,临床上有待 RCT 大宗病例结果验证。另外,国外有血小板Ⅶ a 因子对脑出血早期止血治疗的研究在进行之中。

  5 、亚低温治疗:可降低脑细胞代谢,防止神经的不可逆损害,其神经保护疗效也获实验室充分的证实。



稿源:苏州医学会
作者:苏大附一院急诊科 陆士奇 程晓娟
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