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急诊呼吸道感染抗生素应用
http://www.szjkw.net 苏州健康网 2004-11-08

  我国是抗菌药物生产和应用大国,由于多方面的原因,临床医生在使用抗生素时仍存在许多误区。众所周知,抗生素分四类:1.繁殖期杀菌剂:青霉素类头孢菌素类万古霉素类; 2.静止期杀菌剂:氨基糖甙类杆菌肽多黏菌素类; 3.快速抑菌剂:氯霉素大环内脂类四环素类; 4.慢效抑菌剂:磺胺类环丝氨酸 TMP,第一类与第二类合用常可获得协同作用,第三类与第一类合用有导致其抗菌活性减弱,第三类与第二类合用可获得累加或协同作用,第三类和第四类合用常可获得累加作用,第四类对第一类无重要影响。但在临床急诊中如何准确而科学的处理感染问题呢?在此我想谈谈个人在急诊呼吸道感染治疗中的浅见。

急诊呼吸道感染:

1. 急性支气管炎

  •  临床表现与肺炎相似,而查体和肺部 X 线均无肺炎表现,大多数病例为病毒性。

  •  对非慢性阻塞性肺病(COPD)急性支气管炎患者可不用抗生素。

  •  滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化,使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍。

  •  如患者有严重原发病,不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上(这时支原体感染的可能性很大),则不适合“不用抗生素原则” 。

2. COPD 急性加重

  •  急性加重定义为:咳嗽、咯痰,呼吸困难或喘息加重;一般无发热,X线检查无肺炎表现。

  •  急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和 / 或皮质激素治疗。

  •  虽无肺炎的证据,应用抗生素可能受益。

  •  推荐药物:(经济)TMP/SMX 或多西环素,疗程为10天;(无费用之忧)可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类。

  •  但抗生素应用细菌学上无证据,痰涂片和培养价值不大,临床试验也未证实。

3. 社区获得性肺炎(CAP

  •  CAP最常见病原菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌。

  •  对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的肺炎治疗应该覆盖假单孢菌。

  •  吸烟COPD患者易感染流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌,用红霉素疗效不佳。

  •  酗酒患者易患肺炎克雷伯杆菌;与禽鸟接触频繁者注意鹦鹉热衣原体感染;有大鼠接触史注意鼠疫、钩体病。

CAP 诊断思路

CAP 治疗(1)

  •  AST 指南:所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素 —— 红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。

  •  红霉素虽然最便宜,但胃肠道副作用大,患者依从性差;阿奇霉素尽管昂贵,却被推荐作为急诊一线用药,因其短疗程且副作用很少,患者依从性很好。

  •  尽管广告称其效果好,环丙沙星治疗CAP效果不好,因为它不能很好地覆盖链球菌;新喹诺酮类 —— 左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物。

CAP 治疗(2)

  •  门急诊: ATS 推荐60岁以下患者单用阿奇霉素;60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素 + 头孢克洛(0.25tid × 10d ),加用后者是为了覆盖 G - 杆菌,在这些人群中,G - 杆菌易感性更大,死亡率高。

  •  住院患者:Ⅱ/Ⅲ代头孢或 BL/BLI ,考虑军团菌 + 大环内酯类,证实军团菌 + 利福平。

  •  严重患者:大环内酯类 + 抗假单孢菌Ⅲ代头孢(或泰能、环丙沙星),绿脓杆菌肺炎死亡率高,头几天加氨基糖甙类。

  当然不能错误的认为抗感染就是使用抗生素,从而导致临床上乱用和滥用,例如在感染患者中经常发生高血糖,但没有引起足够重视,而其所带来的危害是严重的,因此国际上提出要求,不管在实施任何治疗过程中,血糖都应控制在 8.3mmol/L 以下,另外,营养不良可以造成机体免疫功能损害,感染危险增加。

  综上所述,临床上控制感染决非是仅凭抗生素所能做到的,往往需要多方面综合性的治疗。


稿源:苏州医学会
作者:江苏省昆山市第一人民医院急诊科 鲍磊


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