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气道异物现场抢救法探讨

http://www.szjkw.net 苏州健康网 2004-11-08

  气道异物阻塞发病突然,病情危重,囿于现场条件往往缺乏必要的抢救器械,徒手抢救法就成为现场抢救的主要措施。现场抢救的时间、方法及程序正确与否,是挽救病人生命的关键。[1][2]

  1抢救方法:

  目前国内外文献介绍的徒手抢救法较多,主要有:体位排出法、手拳冲击法、拍背法等。其机理是利用患者体位,以手法增加胸内压,用气流去冲击异物,使之排出气道。对此法,各家学说迥异,本文试作探讨如下。

  1.1体位排出法:有主张清醒病人取站立位或坐位,昏迷病人取平卧位;有主张一律采取平卧位;还有主张采取倒卧位,等等。[2]-[5]

  异物坠入气道,主要是因为其本身重量或误吸等因素所致。欲使之排出,患者体位是至关重要的。笔者认为其各种体位的优劣顺序是:头低臀高位、平卧位、头高臀低位。抢救者可根据患者特点和现场情况选择体位,如将患者腹部抵于椅背或床架上,婴幼儿可俯卧于抢救者手臂上,等等。

  1.2手拳冲法:可分为腹部冲击法和胸部冲击法。具体操作如下:

  1.2.1腹部冲击法:(海姆立克Heimlich法)[5]

  立位或坐位病人:抢救者站于病人背后,用双臂环抱病人腰部,一手握拳顶住病人上腹部(剑突与脐之间的腹中线位),向内、向上数次施力冲击,引起人工咳嗽,以驱出异物。要注意防止腹内脏器损伤。

  卧位病人:病人仰卧,头偏向一则,解开领扣,保持气道通畅。抢救者在病人一侧或骑跨式,双手掌重叠,掌根置于病人上腹部,向内、向上施力冲击数次。

  1.2.2胸部冲击法:

  立位或坐位病人:抢救者站于病人背后,用双臂经病人腋下环抱病人胸部。在病人胸骨中下部,向后作4次快速连续冲击。

  卧位病人:病人仰卧,头偏向一侧,解开领扣,保持气道通畅,抢救者跪于病人一侧,双手掌重叠。用掌根部置于病人胸骨中下1/3交界处,向下作4次快速连续冲击。

  对于手拳冲击法,美国心脏协会,美国红十字会倡用,并以该法取代拍背法。然红十字会联盟,世界麻醉协会则不主张运用冲击法[2]。倡导者的依据是:对有些异物完全阻塞气道的清醒病人,使用该法后异物可以被喷出。反对者则认为:喷出异物可能是自发的(如咳嗽),并有运用此法失败并引起并发症的报导,如胃破裂、纵隔积气、主动脉破裂、肝破裂等。笔者以为:抢救者如是医护工作者,可试用手拳冲击法;非医护工作者则不提倡,以避免并发症的发生。

  1.3拍背法:

  立位或坐位病人:一手置病人胸部围护病人,另一手用掌根在病人肩胛间区脊柱上给予四次快速连续拍击。须注意:让病人头部保持在胸部水平或低于胸部水平,以利于异物利用自身重量排出。

  卧位病人:屈膝侧卧位,抢救者以膝和大腿低于病人胸部,按上法迅速有力拍击背部四次。

  对于拍背法,当美国心脏协会决定从1986年对成年人不再推广此法,仅对婴幼儿患者使用,但红十字会联盟却坚持推广[2]。其理由是该法的叩击部位在肩胛间区的脊柱上,能否对肺内残气产生较大的冲击力,理论上使人怀疑其效果,但在实际运用中,却常能奏效。恐是叩击震动了异物,使之依其本身重量得以排出。而拍击时患者的体位尤为重要,如取站位或坐位(头高臀低位),异物松动后有可能发生进一步嵌入之虞;而头低臀高位的病人则有显著效果。

  在实际运用中,应根据抢救对象的不同情况予以选择使用。如妊娠后期和过度肥胖者,以及婴幼儿(因其肝脏大部分位于肋下),应慎用腹部冲击法;老年患者因骨质疏散,慎用胸部冲击法。以上各法施行越早效果越好,否则肺内残气被吸收而减少,冲击异物的作用就减弱了。

  2抢救程序:

  目前也尚未统一,主要有以下两种:

  2.1快速连续拍背4次——手拳冲击4次——手指清除口咽异物——失败再重复上述程序[3][4][5]。

  2.2清理口咽异物——人工呼吸——冲击法6~10次——清理口咽异物——人工呼吸——拍背法3~5次(失败再重复上述程序)[2]。

  2.3上述两种程序均有合理与不合理之处,前者忽略了部份性气道梗阻仍需人工呼吸;后者将冲击与拍背法间隔分开进行不利于异物的排出。笔者认为可采取如下程序:

  2.3.1体位:头低臀高位或平卧位,头后仰并偏向一侧。

  2.3.2判断呼吸状况:眼看胸部,耳听鼻息,脸感气流(看、听、感觉法)。

  2.3.3人工呼吸:宜慢而有力,有可能将空气从异物周围间隙吹入,并体会气道阻力和顺应性,以明确:(1)是否异物阻塞;(2)阻塞是部份性还是完全性;(3)缓解患者的缺氧状况。如快速吹气,有使异物进一步嵌入的可能。

  2.3.4清理口咽:可单指勾取或双指夹取,夹取效果优于勾取,发现异物予以取出。

  2.3.5拍背法4次:以松动异物。

  2.3.6手拳冲击法4次:冲击异物,以排出气道。根据患者情况及抢救者的技术掌握情况,或选择腹部或胸部冲击法。此法婴幼儿患者禁用。

  通过以上抢救程序,如清除异物成功,则畅通气道,根据心肺脑的情况,给予生命支持,适时转送。如清除异物失败,能吹入气体者,则按如下程序:清理口咽异物——快速连续拍背4次——人工呼吸2次,反复交替进行;不能吹入气体者,除重复以上程序,有条件时可采用气管穿刺、气管切开,或用喉镜、气管镜及时取出异物,切勿耽搁时间而延误抢救。

  鉴于本病发生突然,病情复杂,在特殊情况下,可灵活运用各种方法和程序,切勿强求一律。

参考文献

[1]SafarandBircher著,徐鑫荣主译,王一镗、林桂芳校。心肺脑复苏。第一版。北京:科学技术文献出版社,1990,26~31。

[2]江智文编,心肺复苏初期处理纲要。上海市红十字会,上海市第一人民医院,1984:58~68。

[3]江苏省红十字会,中华医学会江苏学会急救医学会编,现场心肺复苏术(普及教材)。1987:32~35。

[4]宋瑞蓂,林训生编。现场心肺复苏普及教材。中国红十字会总会,1984:24~29。

[5]王一镗主编,现场急救常用技术。2003:59~63。


稿源:苏州医学会
作者:江苏省苏州市第三人民医院 急救站 李式键


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