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肺大泡的微创外科手术治疗132例

苏州市第二人民医院胸外科 龚如岱

http://www.szjkw.net 苏州健康网 2005-04-07

  1994年11月--2000年10月,我们采用电视胸腔镜手术(VATS),电视胸腔镜加小切口,腋下小切口三种手术方式,分别对132例肺大泡进行微创手术治疗,无手术死亡,无严重并发症,至今无复发病例,疗效满意。现报道如下:

  临床资料:

  全组132例,男87例,女45例,年龄16—75岁,平均41.3岁。均因不同程度自发性气胸入院,其中:血气胸16例中有12例伴有不同程度的休克状态。合并冠心病6例,心律失常5例,慢性阻塞性肺病7例。前列腺肥大3例。肺大泡位于下叶11例。中叶8例。其余都发生在上肺。以肺叶周边型居多。肺大泡大小各异,巨大者占一侧胸腔2/3,多为单发。小者呈米粒状,多发者居多。98例为反复发作(2—9次)。34例为首次发作,都经过胸穿或闭式引流排气减压,胸腔闭式引流最长者23天(外院转入)。抢救休克后急诊手术12例。

  手术方法:

  VATS手术68例,双腔气管插管加静脉复合麻醉,其中Endo GIA30切除肺大泡12例,其余均采用结扎(套扎)加肺大泡切除或钛夹嵌闭。VATS加6cm小切口21例,其中上叶切除5例,中叶切除2例,大泡切除+囊内肺修补4例,索带出血点结扎,血块清除加肺大泡结扎10例。腋下小切口肺大泡结扎加切除43例,患侧腋下纵行切口长8cm循层切开,经第四肋间进胸探查,结扎切除肺大泡。全组除12例自发性血气胸病人输血400—800ml外,均未输血。行胸膜摩擦粘连术12例,主要是在相应病肺叶区域的壁层胸膜,用干纱布进行顺序均匀地摩擦至淡红色。

  结果:

  全组无手术死亡,术中除12例自发性血气胸病人,输血400—800ml外,其余均未输血;术中引流量80—400ml。VATS结扎或钳闭肺大泡后漏气15例,VATS加小切口肺大泡切除后漏气2例,腋下小切口术后漏气4例,漏气时间4—14天,平均6.2天。术后机械辅助呼吸4例,住院时间5—21天,平均10.6天。总费用:电视胸腔镜,电视胸腔镜加小切口,平均12420元/人,腋下小切口平均7830元/人。随访1—5年,无复发病例。

  讨论:

  肺大泡为常见病,是造成自发性气胸或自发性血气胸的主要原因。我们认为,肺大泡的诊断一经确立,自愈的可能性甚微。凡病人的心肺功能能耐受手术者就应及时进行手术根治。不必等到反复发作后才去考虑手术治疗。反复发作,加重了病人身心、财力、人力的损失与负担,同时会造成胸膜腔的粘连,也是使自发性血气胸的发生机率增加的因素之一,并给今后的手术带来一些难度。一旦失去警惕,或处理不当,会造成严重后果。

  术式与切口的选择,要根据病变的范围,能否达到良好效果,以及病人的安全为前题来客观地决定用VATS术、或VATS加小切口、或腋下小切口等术式。多年来胸外科医师在实践中体会到,肺大泡采用微创外科手术治疗,完全能达到预期效果,如创伤小,出血少,疼痛轻,心肺功能干扰小,不需输血,引流量少,恢复快,病程及住院时间短等优点,易被病人所接受。由于病理解剖学原理,大多数肺大泡发生在上肺叶的肺尖部,在没有相当设备(VATS)的医院,选用患侧腋下纵行小切口,不切断背阔肌等肌肉组织,对上肢运动功能无影响。伤口愈合后,上肢自然下垂,几乎看不见疤痕,符合微创原则,住院期医疗费用明显低于胸腔镜组。因此受到经济不太充裕群体的欢迎。

  电视胸腔镜在肺大泡手术治疗中比腋下小切口具有一定的优势,如切口只是3个1cm的小孔分散在患侧胸壁上,疤痕不很明显,手术野及胸膜腔显露无余,不会遗漏其它肺叶上的肺大泡,减少了术后复发的机率。但VATS多为一次性器械,使医疗费用明显高于腋下小切口,为此我们尽量避免使用一次性器械,多使常规器械。必要时再加一小切口,更便于常规器械的使用,从而明显降低了手术费,收到了同样好的效果。

  我们在实践中,使用电视胸腔镜(30°或0°镜)从第六肋间胸腔闭式引流孔中插入,探明究竟,若肺大泡在边缘且少,可在胸腔镜下进行结扎或切除,难度较大可加小切口,或加腋下小切口进行肺大泡切除,或肺叶切除,或肺修补术,就能扬长避短,运用自如,收到更好的效果。现有腹腔镜的医院,可以充分利用医疗资源,如上述方法进行,既能达到资源共享,为医院创收,又能拓宽了治疗方法,既不增加病人经济负担,还可以减少创伤,造福于人。

  关于胸膜粘连术,我们不常规使用,只用于合并“阻肺”的肺大泡病人,预防术后再发生肺大泡破裂可能的病例,或用于术者认在手术中处理不够理想,而又难继续进一步处理,术后有可能复发的病例,在患侧相应肺叶的壁层胸膜用干纱布均匀地摩擦,使胸膜腔在术后能有序粘连,避免复发。在实践中体会到使化学剂喷洒,能引起术后较长时日的高热,引流量大增之虞,因此我们几乎不使用这种粘连方法。

  参考资料略


稿源:苏州市第二人民医院胸外科
作者:龚如岱
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