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鉴定如天平 医患放两边
http://www.szjkw.net 苏州健康网 2004-10-31

  鉴定结论是处理医疗事故争议的重要依据,作为医鉴人丝毫不敢掉以轻心。医学会承担技术鉴定组织工作,无任何经验。但我们严格按照《医疗事故处理条例》的规定,力争公正完成鉴定工作,维护医患双方的合法权益。

  鉴定事关医患权益

  一位中年女性,因经量增多,经期延长4个月。2000年的一天,患者因昏厥半小时,入住某三甲医院。住院诊断为:1.阴道流血原因①子宫肌瘤②功血?2.失血性休克。给予抗炎、止血、输血等治疗,数天后患者病情好转,自动出院。但半月后患者病情复发再次入院。经检查、分析,诊断为:1.黏膜下子宫肌瘤。2.慢性宫颈炎。3.急性盆腔炎(子宫肌炎、子宫内膜炎)。

  经15天抗炎止血治疗,患者情况好转。家属要求手术治疗,医院遂行子宫次全切除术。术后诊断:1.子宫黏膜下肌瘤。2.子宫肌炎。3.慢性宫颈炎。4.中度失血性贫血。术后病理诊断:子宫肌炎、子宫内膜呈分泌期改变,未见肿瘤。术后继续抗炎,止血,患者痊愈出院。

  临床3次出具诊断均主要为子宫肌瘤,然而患者却因病理报告“未见肿瘤”而提起争议,认为医方误诊误治。第一次鉴定结论认定是医疗事故。

  经医方请求,我们进行再次鉴定,结果认为不属于医疗事故。理由是:在对患者患“子宫肌瘤”的诊治过程中,医方的医疗行为没有违反诊疗常规。病历记载及各项检查结果,均符合子宫肌瘤的临床表现,手术指征也合理,病人获得良好愈后。

  对病理结果与临床诊断不符的原因,专家认为,一是病理检查对子宫肌瘤的诊断,尚不能达到100%的准确;二是病理切片取材有局限性。

  笔者认为,对临床诊断的更迭变化,鉴定中应作客观分析。实际上,只要诊疗活动严格遵守医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范,医务人员尽职尽责,仍出现一些不确定的因素或者误诊,医方就不应承担责任,因为疾病有自身演变规律。当然,不负责任、主观臆断的医疗行为,造成误诊、漏诊等结果,医方肯定要承担责任。

  还有一位60岁的女性,因右下腹痛两天到某医院就诊。入院后经查体、化验等检查,确诊为急性阑尾炎、腹膜炎,于当日晚做了手术。手术选择连续硬膜外麻醉。按手术记录,麻醉操作符合规范要求。但其间患者突然出现抽搐惊厥、呼吸抑制等意外情况。经过较长时间的抢救,患者血压、心率基本恢复正常,但意识未能恢复,进入“植物人”状态。

  2001年,当地医疗事故技术鉴定委员会对此案例进行了鉴定。认为手术麻醉方式、穿刺部位、麻醉用药和用量方面都无差错,患者出现的损害是麻醉药毒性反应所致,是无法事先预料的。结论为不属医疗事故。

  2002年9月以后,患方要求进行省级鉴定的申请移交给了省医鉴办。依照《条例》,专家进行了再次鉴定,结论定为属于“一级乙等”医疗事故,医方负次要责任。

  鉴定中,专家们充分考虑医患双方的具体情况,同意第一次鉴定提出的属于麻醉意外的意见,但认为医方在麻醉意外发生后,尽管积极救治,但由于知识储备不足,术前又缺乏防范意识,造成患者进入“植物人”状态。患者的这种损害结果,与麻醉行为有直接关系。正因为医方有条件局限,经过充分考虑,合理裁定出事故等级和医方应负的责任程度。

  说实话,推翻原来的鉴定结论,专家和医鉴办承受的压力很大。但只有坚持公正、公平做好鉴定工作,才能真正维护医患双方的权益。

  公平公正 鉴定之本

  那么,怎样才算“做好”鉴定工作呢?笔者认为:

  首先,必须透彻理解《条例》及其配套文件的精神,以此指导鉴定工作的全过程。实践让我们感到,这个问题不能停留在口头上,要真正成为鉴定的纲领才行。

  其次,公开鉴定工作,尤其对媒体公开。我们对争议较大的事件鉴定时,多半请媒体旁听,引导传媒做客观的报道,不仅把鉴定置于舆论监督之下,还可以增强社会对鉴定工作的理解,减少偏见,有利于缓和鉴定办与医患双方的矛盾以及医患之间的矛盾。

  第三,正确界定“事故”非常重要。由于每个事故争议的具体情况均不同,有的十分复杂,对此,我们牢牢把握三点,一是把握行为主体———医疗机构及其医务人员在医疗活动中发生的争议;二是医疗行为有违法、违规性质的“过失”;三是患者存在由过失造成的人身损害结果。

  第四,正确把握举证倒置原则。在鉴定中,我们也采用举证倒置,只要医方不能举证说明自己的医疗行为与患者的损害后果无因果关系,就要承担不能举证的责任。

  但也不能笼统地把所有的举证工作,都依靠举证倒置。如鉴定中经常发生患方质疑病历的真实性问题,就需要“谁主张,谁举证”,或由医鉴办调查取证。如门诊患者提出该由谁提供原始病历,就依照《医疗机构病历管理规定》第四条处理。

  第五,采用坚持专家独立鉴定与鉴定办工作人员适度参与的办法。

  目前,部分医学专家对现行法律、法规仍不太熟悉,或缺少具体运用相关法律、法规鉴定的经验,在这种情况下,鉴定办如果机械地让专家独立鉴定,发生偏差的几率较高。为此,鉴定办适度参与,主要提供法律服务,适当引导鉴定工作紧紧依法进行。

  第六,注意鉴定专家角色意识的转换。实践中我们发现,有些专家因潜在的医生角色意识,使鉴定结论发生偏差的现象时常存在。这时,我们就提醒并要求专家转换角色,公正执法,体现公平。


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